Naam

M / V

M

V

Straat + huisnummer:

Postcode

Plaats

Tel nr /Mobiel

E-mail

Geboortedatum

Geboorteland

Vakantie land + plaats / gebied

Reisschema/route (event tussenlanding)

Vertrekdatum

Verblijfsduur

Reden van verblijf (Vakantie / werk / bezoek familie/ anders)

Verblijfsomstandigheden (hotel / appartement / familie / anders)

Heeft u kindervaccinaties gehad?

ja

nee

Eerder reis of extra vaccinaties gehad?

ja

nee

Welke en wanneer

Lijdt u aan Diabetes Mellitus?

ja

nee

Type

Lijdt u aan Psoriasis?

ja

nee

Lijdt u aan Epilepsie?

ja

nee

Lijdt u aan een ernstige ziekte?

ja

nee

Aard

Lijdt of leed u aan een depressie of andere psychische problemen?

ja

nee

Bent u onder behandeling/controle van een specialist

ja

nee

Naam specialist

Heeft u maag of darmklachten?

ja

nee

Gebruikt u medicatie? De pil?

ja

nee

Welke

Bloedverdunners?

ja

nee

Welke

Bent u ergens allergisch voor?

ja

nee

Welke: bv antibiotica / kip / ei

Bent u zwanger of van plan om dit op korte termijn te worden?

ja

nee

Zwangerschapsduur

Geeft u borstvoeding?

ja

nee

Is uw milt weggehaald?

ja

nee

Heeft u geelzucht gehad of zijn antistoffen hiertegen bepaald?

ja

nee

Type geelzucht

Heeft u de laatste jaren chemokuren gehad of bent u ooit bestraald?

ja

nee

Reden en wanneer afgerond

Heeft u ooit last gehad van inentingen of malariatabletten?

ja

nee

Waarvan

Tijdens een reis ooit gezondheidsproblemen gehad?

ja

nee

Welke

Draagt u contactlenzen?

ja

nee

Bent u in militaire dienst geweest?

ja

nee

Jaartal

U bevestigt dat u op de hoogte bent van de kosten van het reisadvies.

ja

nee